高額な医療費の支払いがあるとき（高額療養費）

組合員又は家族（被扶養者）が病気やケガをして医療機関にかかったとき、自己負担が高額になった場合は組合員の負担をできるだけ少なくするために高額療養費が支給されます。

高額療養費は、原則として事後的に支給（償還払い）されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、次の方法により、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

• マイナ保険証を利用する
  医療機関の窓口でマイナ保険証を提出し、「限度額情報の表示」に同意します。
  • ※オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。
• 限度額適用認定証を利用する
  医療機関の窓口で組合員証と併せて、限度額適用認定証を提出します。
  • ※限度額認定証は事前に共済組合から交付を受けておく必要があります。

この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を越えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

①1月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は被扶養者が、同一の月に1つの病院等に支払った一部負担金などの額について次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費が支給されます。

表1：70歳未満の組合員

負担区分	自己負担限度額
上位所得者Ⅰ （標準報酬の月額830,000円以上）	252,600円＋（医療費−842,000円）×1/100 〈多数回該当：140,100円〉
上位所得者Ⅱ （標準報酬の月額530,000円以上790,000円以下）	167,400円＋（医療費−558,000円）×1/100 〈多数回該当：93,000円〉
一般Ⅰ （標準報酬の月額280,000円以上500,000円以下）	80,100円＋（医療費−267,000円）×1/100 〈多数回該当：44,400円〉
一般Ⅱ （標準報酬の月額260,000円以下）	57,600円 〈多数回該当：44,400円〉
低所得者 （市町村民税非課税等）	35,400円 〈多数回該当：24,600円〉

表2：70歳以上75歳未満の組合員（高齢受給者）

負担区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	入院を含めた世帯全体
3割	標準報酬の月額 830,000円以上	252,600円＋（医療費−842,000円）×1/100 〈多数回該当：140,100円〉
	標準報酬の月額 530,000円以上790,000円以下	167,400円＋（医療費−558,000円）×1/100 〈多数回該当：93,000円〉
	標準報酬の月額 280,000円以上500,000円以下	80,100円＋（医療費−267,000円）×1/100 〈多数回該当：44,400円〉
2割	一般	18,000円 （年間上限14.4万円）	57,600円 〈多数回該当：44,400円〉
	低所得Ⅱ （市町村民税非課税）	8,000円	24,600円
	低所得Ⅰ （低所得Ⅱのうち一定の基準に満たない者）		15,000円

• （注）（1）〈 〉内の金額は過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。
• （2）月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に2分の1となります。

②1月の一部負担金などの額で21,000円以上のものが複数あるとき（世帯合算）

同一の世帯で（組合員及び被扶養者について）、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った一部負担金などの額で21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から①−表1の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、①−表2を用いて支給額を計算します。

• （注）（1）後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその被扶養者が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。
• （2）高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月の高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2「入院を含めた世帯全体」の額の2分の1となります。

③長期にわたる高額な病気の患者の特例

組合員又は被扶養者が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は被扶養者が共済組合の認定を受けた者であり、かつ、同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が10,000円（人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち、標準報酬の月額が530,000円以上の者は20,000円）を超える場合には、その一部負担金などの額から10,000円又は20,000円を控除した額が高額療養費として支給されます。

• （注）（1）この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。
• （2）特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。
• （3）後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2分1となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る上記の額も同様に2分の1となります。